Скотома

Скотома — это ограниченный участок в поле зрения, в котором зрение ослаблено или полностью отсутствует, при этом со всех сторон этот участок окружён областями нормального видения. Термин происходит от греческого σχότος — «темнота». Скотома может быть физиологической (слепое пятно, существующее у каждого здорового человека) или патологической — диагностическим признаком многих заболеваний: глаукомы, ретинита, атрофии зрительного нерва, поражений проводящих путей головного мозга и других.

Восприятие скотомы пациентом зависит от её типа: положительная скотома ощущается как тёмное пятно, закрывающее часть объекта, тогда как отрицательная субъективно не ощущается и выявляется только при специальном исследовании. Особое место занимает мерцательная скотома — преходящее нарушение, обычно сопровождающееся головной болью, тошнотой и рвотой.

Определение и физиологическая скотома

Скотома определяется как очаговый дефект поля зрения, не сливающийся с его периферическими границами. Это означает, что область выпадения окружена нормально функционирующими зонами, в отличие от концентрического сужения поля зрения.

Физиологическая скотома — слепое пятно (пятно Мариотта) — представляет собой проекцию в поле зрения диска зрительного нерва, не имеющего световоспринимающих (фотосенсорных) клеток. Слепое пятно существует у каждого здорового человека. Оно не ощущается в повседневной жизни благодаря бинокулярности зрения (перекрытию полей зрения обоих глаз) и микродвижениям глазных яблок.

К физиологическим скотомам также относятся ангиоскотомы — проекции крупных сосудов сетчатки, расположенных кпереди от фоторецепторного аппарата. Они выглядят как ветви деревьев при инструментальном обследовании и также являются вариантом нормы.

Патологическая скотома: классификация

Патологические скотомы классифицируются по нескольким признакам.

По локализации:

• Центральная — снижение световой чувствительности в центральной части поля зрения в пределах 30° с захватом 4° центра.
• Центроцекальная — центральная скотома в сочетании с расширением слепого пятна.
• Парацентральная — снижение чувствительности в пределах 10–30° от центра.
• Аркуатная (дугообразная) — снижение чувствительности в верхней/нижней парацентральной зоне.
• Альтитудинальная — снижение чувствительности в двух квадрантах верхней/нижней половины поля зрения.
• Гемианопическая — снижение чувствительности правой или левой половины поля зрения.
• Секторальное выпадение — снижение чувствительности в каком-либо секторе поля зрения.
• Диффузная — снижение чувствительности по всему полю зрения.
• Периферическая депрессия — снижение чувствительности за пределами 30°.
• Концентрическое сужение — сужение поля зрения по 4-м меридианам более чем на 15°.

По восприятию:

• Положительные скотомы — пациент воспринимает их как тёмное пятно, закрывающее часть объекта. Связаны с экранированием светочувствительных рецепторов при патологии стекловидного тела или внутренних слоёв сетчатки.
• Отрицательные скотомы — субъективно не ощущаются, выявляются только при обследовании. Возникают при поражении зрительного нерва, когда зрительное восприятие отсутствует или ослаблено.

По плотности:

• Абсолютные — зрительное восприятие в этой области полностью отсутствует, пациент не может увидеть объект, попадающий в зону скотомы.
• Относительные — объект распознаётся, но изображение отличается насыщенностью или яркостью от соседних участков поля зрения.

Скотома Бьеррума при глаукоме

Скотома Бьеррума — наиболее специфичный дефект поля зрения при глаукоме. Она представляет собой дугообразную (аркуатную) скотому, занимающую область от слепого пятна до срединного шва.

Датский офтальмолог Янник Бьеррум в 1890 году сообщил о найденных у больных глаукомой продолговатых, часто дугообразно изогнутых скотомах, связанных со слепым пятном. Эти дефекты возникают в результате гибели или повреждения ретинальных пучков нервных волокон, что приводит к образованию очаговых, дугообразных и кольцевидных (двойных аркуатных) скотом в зоне Бьеррума.

На ранних стадиях глаукомы аркуатная скотома может возникать как изолированная слепая зона, не связанная с нормальным слепым пятном. По мере прогрессирования заболевания дефект расширяется и сливается со слепым пятном.

Мерцательная скотома (глазная мигрень)

Мерцательная скотома — особая форма преходящего нарушения поля зрения, которую также называют глазной мигренью. Она длится около 20–30 минут и ощущается как мерцание по контуру скотомы. Обычно сопровождается стойкой головной болью, тошнотой, рвотой.

Симптомы

Симптомы начинаются с появления ауры — маленькой парацентральной скотомы, которая постепенно разрастается к периферии. Иногда она может быть окрашена. Эти ощущения развиваются в обоих глазах одновременно. В этом состоянии больной находится несколько минут, после чего симптомы уходят. На их фоне или сразу по их исчезновению появляется сильная головная боль в лобно-глазничной области пульсирующего характера. Приступ длится час–полтора, но может продолжаться 6 часов и более. На его пике могут происходить тошнота и рвота.

Однако мерцательная скотома не обязательно сопровождается головной болью — она может возникать автономно и быть совершенно безболезненной, причиняя только дискомфорт из-за зрительного нарушения.

Причины

Глазная мигрень — результат аномальной работы затылочной части коры головного мозга, которая отношения к глазам либо их элементам не имеет. Приступы мигрени рассматриваются как результат расстройства вазомоторной регуляции по причине регионарной ангиодистонии. Болезнь с аурой зрительных нарушений в основном обусловлена дисциркуляцией в части задней мозговой артерии, причём ретинальная форма напрямую связана с преходящей ишемией сетчатки глаза.

Провоцирующие факторы включают: смену погодных условий, частые стрессовые эмоциональные состояния, изменение привычного рациона и режима питания, продолжительное умственное перенапряжение, гипоксию, влияние пульсирующего света, переохлаждение или сильный перегрев организма, приём некоторых лекарственных средств, систематическое нарушение сна, вредные привычки, серьёзные нарушения гормонального фона, заболевания головного мозга.

Причины патологических скотом

Патологическая скотома является диагностическим признаком многих заболеваний. Наиболее распространённые причины:

• Глазные заболевания: неврит диска зрительного нерва, пигментная дегенерация сетчатки, диабетическая ретинопатия, глаукома, ретинит, дистрофия периферических областей сетчатки, хориоретинит.
• Атрофия зрительного нерва: при первичной атрофии диск зрительного нерва бледный с чёткими границами, поле зрения концентрически сужено, выявляются скотомы.
• Рассеянный склероз: оптический неврит при РС в 90% случаев сопровождается центральной или парацентральной скотомой. Центральная скотома при оптическом неврите может быть необратимой, хотя стероиды могут помочь в острой фазе.
• Поражения зрительных проводящих путей и центров головного мозга: гемианопические скотомы, секторальные выпадения, парацентральные гомонимные скотомы при инфарктах задней мозговой артерии.
• Возрастная макулярная дегенерация: центральная скотома, связанная с поражением макулярных пучков.
• Сосудистые нарушения: транзиторная монокулярная слепота, окклюзия центральной артерии сетчатки, передняя ишемическая оптическая нейропатия.

Диагностика: периметрия и другие методы

Периметрия

Основной метод выявления скотом — периметрия. Различают кинетическую и статическую (компьютерную) периметрию.

Автоматическая статическая периметрия — наиболее распространённый метод. Пациент смотрит в центр полусферического прибора (периметра), и ему предъявляются световые стимулы различной яркости в разных точках поля зрения. Машина регистрирует, какие стимулы пациент не увидел, и строит карту дефектов поля зрения.

При глаукоме периметрия помогает выявить потерю периферического зрения. Тест также используется для оценки влияния птоза и других проблем с веками на поле зрения.

Кампиметрия

Кампиметрия — метод измерения границ центральных отделов поля зрения на плоской поверхности. Используется для исследования участков поля зрения в пределах 30–40° от центра.

Тест Амслера

Тест Амслера применяется для выявления центральных и парацентральных скотом, особенно при подозрении на возрастную макулярную дегенерацию. Пациент смотрит на сетку с точками и отмечает области, где линии кажутся искажёнными или отсутствующими.

ОКТ и дополнительные методы

Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать структуру сетчатки и зрительного нерва, выявляя морфологический субстрат скотомы. Комбинированное использование ОКТ и стандартной автоматической периметрии для определения связи «структура–функция» улучшает клиническую помощь при нейроофтальмологических заболеваниях.

Лечение: от терапии основного заболевания до реабилитации

Лечение скотомы направлено на основное заболевание.

Мерцательная скотома (глазная мигрень)

Симптоматическое лечение заключается в назначении анальгетиков и НПВС. В последнее время широко применяются триптаны — препараты с выраженным сосудосуживающим, противовоспалительным действием, уменьшающие чувствительность тройничного нерва.

Профилактическая терапия в межприступный период включает назначение ноотропов, миорелаксантов и антидепрессантов. При тяжёлых симптомах могут рассматриваться низкие дозы аспирина и блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин).

Специалисты рекомендуют больным с мерцательной скотомой отказаться от вождения автомобиля, так как зрительные нарушения во время приступа могут стать причиной несчастного случая.

Реабилитация при стойких дефектах поля зрения

При стойких гомонимных дефектах поля зрения применяются компенсаторные тренировки, направленные на развитие окуломоторных стратегий для преодоления выпадения поля зрения. Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) может ускорять и усиливать эффекты компенсаторного обучения.

Компенсаторная аудиовизуальная реабилитация гомонимных дефектов поля зрения эффективна и получает дополнительную пользу от адъювантного применения затылочной и теменной tDCS.

Выводы

Скотома — это ограниченный дефект поля зрения, который может быть физиологическим (слепое пятно) или патологическим. Патологические скотомы классифицируются по локализации (центральная, парацентральная, аркуатная, гемианопическая и др.), по восприятию (положительные и отрицательные) и по плотности (абсолютные и относительные).

Наиболее значимые формы: скотома Бьеррума при глаукоме (дугообразная скотома от слепого пятна) и мерцательная скотома при глазной мигрени (преходящее нарушение с мерцанием контура, головной болью, тошнотой).

Диагностика основана на периметрии, кампиметрии и ОКТ. Лечение направлено на основное заболевание; при мерцательной скотоме применяются триптаны, НПВС и профилактическая терапия, при стойких дефектах — компенсаторные тренировки и tDCS.

Своевременное выявление и правильная интерпретация скотомы имеют ключевое значение для диагностики глаукомы, рассеянного склероза, сосудистых и неврологических заболеваний.

⚠️ Очень важное предупреждение:
Информация в этой статье предназначена для общего ознакомления и не может заменить консультацию квалифицированного врача-офтальмолога. Самодиагностика и самолечение недопустимы и опасны потерей времени и зрения! При любых проблемах с глазами немедленно обращайтесь к специалисту. Имеются противопоказания к любым методам лечения, необходима очная консультация врача.